Inschrijfformulier:



Er moet in elk geval 1 ouder/verzorg(st)er, 1 noodnummer, een huisarts,
de gegevens van het kind en de gewenste opvang worden ingevoerd.


Moeder / Verzorgster:
Voornaam:
Achternaam:
Voorletter(s):
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon / Mobiel:
Email:
Naam werkgever:
Telefoon werkgever:










Vader / Verzorger:
Voornaam:
Achternaam:
Voorletter(s):
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon / Mobiel:
Email:
Naam werkgever:
Telefoon werkgever:










Huisarts:
Naam huisarts:
Telefoonnummer:


Noodnummer 1:
Voornaam:
Achternaam:
Telefoon / Mobiel:
Relatie tot het kind:




Noodnummer 2:
Voornaam:
Achternaam:
Telefoon / Mobiel:
Relatie tot het kind:




Gegevens van het kind:
Voornaam:
Achternaam:
Voorletter(s):
Geboortedatum:
Geslacht:
Telefoon / Mobiel:
Allergie:
Medicatie:
Inentingen:
Deelname rijksvaccinatieprogramma:
Naam van de school:




Jongen
Meisje






Gewenste opvang:
VSO = Voorschoolse opvang
NSO = Naschoolse opvang
VKO = Vakantie opvang






Maandag:
Dinsdag:
Woensdag:
Donderdag:
Vrijdag:





VSO:
VSO:
VSO:
VSO:
VSO:





NSO:
NSO:
NSO:
NSO:
NSO:





VKO:
VKO:
VKO:
VKO:
VKO:

Startdatum & eventuele opmerking(en):
Gewenste startdatum:
Eventuele opmerking(en):